施琪嘉：肿瘤心理访谈视频

课程简介

施琪嘉：

医学博士
华中科技大学附属同济医学院教授主任医师
中国注册心理督导师（D-06-066）
中德精神分析连续培训项目一期班成员
武汉中-挪精神分析督导师连续培训项目负责人
武汉市心理医院副院长
武汉精神卫生研究所所长
中国心理咨询与心理治疗专业委员会副主任委员
中国精神分析专委会副主任委员
湖北省心理卫生协会理事长
德中心理治疗研究院主席

郑皓鹏：

第四军医大学附属西京医院心理治疗中心专职心理治疗师、精神科医师。中国心理卫生协会精神分析委员会委员；西安交通大学临床医学系，学士学位。日本筑波大学临床心理学系，硕士学位，博士在读。

李晓虹：

主任医师，92年毕业于上海中医药大学，2011获福建医科大学肿瘤学硕士，从事肿瘤外科10年后主修肿瘤内科，目前是厦门大学附属第一医院肿瘤内科主诊医师

施琪嘉：今天要谈的是肿瘤，我们请来的是肿瘤方面的专家还有精神方面的专家，所有的肿瘤病人他可能都有心理的问题。我们先请李医生自我介绍一下。

李晓虹：我先自我介绍下，我是来自厦门大学附属第一院肿瘤内科的李晓虹医生，两位好。

郑皓鹏：我是来自第四军医大学第一附属医院西京医院精神科的郑皓鹏，郑医生。

施琪嘉：我是来自武汉的施医生，我是神经科医生，郑医生是在日本留学是精神科医生。李医生是学中医出身，实际上是兼修内外，肿瘤和内科、外科。

李医生你说一下在你从医的过程当中肿瘤的病人是什么样子的一个概念？

李晓虹：开始知道这个病情，一方面首先情绪反应方面，据我观察这方面首先是抗拒，就是拒绝接受，觉得自己怎么这么倒霉，怎么会得到这个病，然后会焦虑，整个绝望。如果这时有家属陪伴，家属的引导或者是碰到比较合适的医生心理方面进行疏导的话。这个病人个人心理的承受力，自我调节力比较强，他慢慢的就有一段时间去接受自己这个病。如果特别是他接受跟他如果能够接受自己本身得的这个有一段时间去适应能接受自己的病，他就会有积极向上的求生欲望，如果他的主管医生跟他充分的沟通，告诉他这个病情你在我这里能得到什么帮助。了解自己的病情，是一个什么样的病，你总的治愈率，现在国内治疗的水平，国际的水平。你目前是属于什么分期，你在我这里我给你介绍的，我们现在都是根据循证医学指南来治疗的，我们主要是参考美国的NGCA指南，还有我们国内中国抗癌协会也有这个指南。所以现在肿瘤其实治疗是很规范的，你如果到了一个正规的肿瘤医院，你所得到的治疗就是规范的。

首先是一线治疗，然后一线如果失败后，然后是二线治疗，然后还有什么选择。再到三线，或者是只能最佳支持，这都是有一套规范的。

施琪嘉：开始提到跟心理有关系，郑医生你在中美有没有这样的案例，有没有印象很深的一些肿瘤患者？

郑皓鹏：我接触的肿瘤病在我的印象当中大多数是女性，以乳腺癌和卵巢癌为主，乳腺癌是最多的。

施琪嘉：换句话说就是女性和乳腺的女性偏肿瘤多一些，她寻求心理帮助比较多一些，是这个意思吧。

郑皓鹏：对，我会发现她们在情感方面需要更多的支持，可能就跟她们女性自己的标志性的器官有关系。

施琪嘉：乳房是外显的生殖器官之一，不像其他的比如说子宫、卵巢内隐，看不见的。有卵巢的女性肿瘤的病人到你这来的多吗？

郑皓鹏：也挺多，因为她们要吃一些抗癌症的药物，还有她们会有一些激素性的东西。她们生理上的表现，她慢慢就偏向于一个男性了，会有这方面的一些感受。

施琪嘉：总的来说女性得了肿瘤之后，她来寻求心理帮助的这种几率比较高？

郑皓鹏：对。

施琪嘉：那么她们年龄有差别吗？比如说年轻来的多还是中年人来的多？

郑皓鹏：40岁左右来的最多，35-45岁之间的最多。45岁以上也有，就少的多了，35岁以下的也少。

施琪嘉：她们来诉求的主要问题是什么？

郑皓鹏：她们最主要就是觉得抑郁，大多数来的都是有轻生的念头，觉得这样活着好象是不男不女，觉得自己有东西失去了。家庭、社会、工作好象特别的排斥。

施琪嘉：所以主要就是自我价值，自我意向的改变。

郑皓鹏：对，她要跟以前的自己完全不太一样了。

施琪嘉：你是同时从事过肿瘤外科和肿瘤内科，现在也在肿瘤内科工作。

李晓虹：对。

施琪嘉：刚才我们提到女性生殖器官有关的肿瘤，比如说她的乳腺、卵巢，至于她的发病率是怎么样的，年龄主旨是怎么样的，从肿瘤方面理解。

李晓虹：现在中国女性的乳腺癌发病率现在是在它的常见肿瘤疾病里边发病率是排在第二位（后期更正为第一位）。也就是说我们现在…

施琪嘉：第一位是什么？

李晓虹：肺癌。

施琪嘉：女性的乳腺癌是排在第二位（后期更正为第一位），你指的是良性还是恶性？

李晓虹：恶性，乳腺癌。到我们这治疗都是恶性治疗，都是病已经明确诊断是恶性肿瘤，才会到达肿瘤内科。

施琪嘉：原因是什么，是环境因素还是生活上的因素影响的呢？

李晓虹：都有，它的发病机制其实是比较复杂的，但是总的简单来讲跟她的女性激素是有关系的。雌激素水平相对搞得人就越容易得。我们常常在临床过程中会发现有一些30多岁到40岁的长的特别漂亮，而且外表看起来特别好看的那种，因为她是雌激素水平高的话，她的女性特征会特别好。就这种人她的乳腺本身发育的也是比较好。这种人得乳腺癌的比例也是相当高的。现在上海市女性乳腺癌的发病率已经接近美国了，也就是说9个女性当中，有1个是在未来当中是有可能会发生乳腺癌的。

施琪嘉：就是我记得美国很著名很漂亮的影星安吉丽娜-朱莉，她就是长的很漂亮，可能她是遗传医学，现在用的手法做外科手术，以前我记得是根除。淋巴结，包括把乳房全部都切掉。

李晓虹：现在是把乳腺疾病以前是以外科为主，我做的越大越好。最开始最标准就是乳腺癌手术就是把乳腺切掉，双侧腋窝淋巴结削掉。把胸部的淋巴结也要清除，给女性朋友的创伤非常大。

施琪嘉：躯体创伤都很大。

李晓虹：因为女性你想想看她的女性特征就是乳房，内在下面就是盆腔子宫，她给人家感觉如果是女性的话，首先是她脸像不像女的，然后是乳房，这是第一性征和第二性征。如果对一个女人来讲，有一种她需要把乳腺去掉，同时也需要做一个（08：54）术，对这种病人的打击是最大的。她觉得她已经不是女人了，她既不来月经，也没有乳房。

施琪嘉：郑医生在你看到的病人中，她是诊断以后乳腺癌来找你的轻生的多还是说做了手术以后？

郑皓鹏：做手术的占了大概70%。

施琪嘉：做手术现在最新的发展，做手术尽量的保乳，即便保不住还有做义乳，你看到是完全切掉还是她自己保乳以后她有塑型，哪种多？

郑皓鹏：切掉一个的多，她是哪块发展的快，形成比较大，把那块全切，这块还没有那么大，就会留下来。主要就是外形上不好看，会有假的，她自己接受不了，她有一个接受过程。

施琪嘉：我记得以前听过一个特别早期的时候，全部切掉，以前也没有什么义乳。用绿豆，公共汽车热天的时候它都会发芽的。很早的时候，现在当然是很好的了。但是你看到她切掉一侧之后，她去做整形的多吗？

郑皓鹏：是这样的，她去做整形和她刚切完还有一个时间段，这个时间段她要出去面对人，面对家人，很长时间无法接受。刚手术后，还在一个恢复期的时候。

李晓虹：我纠正一下，在国外她就会很重视这块，医生会给她讲你如果适合做保乳术的话，他不会建议你整个切掉。如果有的是切掉完之后，你进行相关的比如说根据你的分期，你的绝经前你的情况，决定你的治疗。医生和病人有一个详细的沟通，然后安排你在什么时间段接受正给的治疗方案后，然后可以整形，保乳术一起做。

像施教授提到的安吉丽娜-朱莉的那个，因为她那个是遗传性的疾病，有一个BRCA1的两个基因它是同时是异常的。这类疾病同时不仅乳腺癌，卵巢癌也一定会发生的。而且特别是她母亲同时她得到激素的比较高。

施琪嘉：她当时只做了乳房，子宫什么的。

李晓虹：没有，同时，她做完那个以后，好象是过了几个月，同时下面也去掉。她已经是充分的…

施琪嘉：她是双乳全切掉了。

李晓虹：恩。

施琪嘉：这个是跟遗传有关系。

李晓虹：恩。

施琪嘉：我听到这她不仅考虑到了义乳，就是随便给你塑型塑上去。她还考虑到，因为女性人的重心是跟人的结构有关系的。如果你乳房去掉以后的话，她的重力也会有影响，潜在影响她心里部分。觉得她走路老不对。

李晓虹：她走路不对称，她会觉得她走路走不稳，因为她这边重量减轻了。

施琪嘉：对，所以她考虑做义乳的时候，还考虑到结构。我们现在达到这一步了吗？

李晓虹：这整形外科不是我的专业，不好讲了。但是这方面湖北省肿瘤医院周晓艺教授他们那边，他们有一套帮助乳腺癌病人恢复的一个过程。他们有护士引导，乳腺癌做完手术以后，对上肢运动。如果你做的乳腺癌手术，包括淋巴结，你这一上肢淋巴回流是受阻，会肿。还会平衡你怎么走路。他们是做的比较好的。

台湾就做的更好了，其实这方面我们国内做的不太好，因为我们的义工很少。在台湾他们治疗师是治疗师，这方面引导很多都是义工来做的。

施琪嘉：相应有康复师来做的。

李晓虹：有康复师也有义工，因为有些家属病人跟医生之间有些东西，有些沟通通过义工来。义工治疗的同时也能够给医生…

施琪嘉：叫做保乳义工。

李晓虹：不是，这个义工就是他等于大家的一个桥梁。

施琪嘉：我觉得很奇怪，我觉得应该是康复科。

李晓虹：没有。很多。

郑皓鹏：国外的义工有点像护士，但是他又不完全是。

李晓虹：台湾那边有很多有护士，甚至是医生他也有人是做这方面，也有一些宗教的这些东西。

施琪嘉：我问一下郑医生，她过了这段时间适应期之后，她是不是就能正视自己了。以前都是公共澡堂，现在每家都有自己的浴室了。以前更严重，又是公共澡堂，在别人面前。现在隐私性好了很多，我看他们有的乳房乳腺癌的广告，要彰显自己的真实，的确把照片照出来，一侧乳房，一侧是没有的。她就是显得特别的，有点暴露的感觉在里面。你克服了以后，她是什么感觉？毕竟我觉得接受现实她肯定是跟以前不一样了。

郑皓鹏：我做过的案子，克服她轻生念头就会小很多，面对正常的生活和工作，尤其家人这块，尤其面对自己丈夫这一块她会好很多。像那么感觉暴露的，我还没接触过。刚才李医生说的保乳的手术，现在是有，但是现在像那种大型综合医院，像我们西京医院它像这种病人特别多，它大多数建议还是做根除。

施琪嘉：有另外一个问题，她会不会有一种焦虑说哎呀，乳房，这是一个心理。

李晓虹：对，国内以前为什么乳术做的很少的话，就是病人一般得乳腺癌，着急说赶快把它切掉。正好礼拜一进来，礼拜二把它切掉。甚至不考虑你的分期，目前其实乳腺癌整个治疗在国内已经是非常的规范了。张德明教授也做过这一系列的节目，还有上海邵志敏教授那边，粉红丝带乳腺癌这个活动也做了好几年了。他说中国医院里面大部分是切掉的，这不太可能的。

郑皓鹏：因为这里面牵扯到经费的问题，经济上是一个大问题。做整形，做保乳是有一定的经济实力好一点。像来大型综合医院，像西京医院都系一些外地，经济能力比较差的。

施琪嘉：郑医生说的是我们中国的国情，现在基本上是全面保险，但是有一部分是保不了，或者有的不是全部都覆盖。有的认为怕它复发或者以后整形做不了，我干脆把它全切掉，这个也有病人提出这样的要求？

郑皓鹏：是。

施琪嘉：即便医生跟她说了要保乳，肿瘤科的医生，你看到是什么情况？

李晓虹：现在常规应该是首先乳腺癌要么去外科看，去综合医院她可能会普通外科看，如果好一点到乳腺外科去看。不过现在就是说对现在病人，一般自己得乳腺癌，首先去百度一下，有时反倒走了不少弯路，她大致也知道最好是到专科肿瘤医院来治疗，到专科医院我们现在提倡就是NDT，就是一个团队，大家坐下来有外科，有内科，有放疗科。甚至有病理科，放射科，影像科，如果最好就是有精神层面的机理科。大家坐下来讨论这个病人，根据病人的患病年龄，分期，她是绝经前得病还是绝经后得病。

施琪嘉：这个有差别吗？

李晓虹：当然有差别。

施琪嘉：绝经后她自己就激素少，发病率比较低。

李晓虹：对，相对她愈后好一些。

施琪嘉：如果她雌激素特别高，即便她做手术，他们会用药，比如说像以前的运动员一样用雌激素。

李晓虹：那已经是过去了，现在肿瘤乳腺癌治疗以前是说提倡是五年治愈，现在已经是慢性病了，把它提倡是慢性病，经常提到是十年以上的生存率。所以我们说乳腺癌的病人她的路是很长的。女性患者治疗都是很长的，她总的生存期还是相当好的，愈后是相当好的。针对乳腺癌治疗的一些靶向药和化疗药，可以治疗的药是非常多的。包括现在放疗技术也很发达，现在是从以前手术做的越大越好，现在已经是手术做的越来越小，像后面是一些综合的治疗。

施琪嘉：放疗和化疗是根据不同的类型？

李晓虹：不同的分期有不同的治疗措施。

施琪嘉：所以你要说一个治愈率，大概的治愈是什么样的比例，发病率很高，第二位。

李晓虹：简单说一下即使它是很多晚期肿瘤病人，什么叫晚期？简洁介绍一下说一期二期三期四期，到第四期是中末期，中末期不单单是乳腺癌，已经转移到别的脏器去了。这部分的病人有50%的带瘤生存期。虽然是中末期，但实际上并不是百姓常规想的说中末就是死，其实就是晚期。乳腺的四期了，但是她其实通过各种治疗，她的路很长，乳腺癌的病人。特别是近年来的靶向治疗，药特别多，路是很长的。

施琪嘉：所以我觉得带瘤生存肿瘤治疗是一个常识概念，不是所有肿瘤都能够清除干净，但也不是所有的肿瘤马上就能致命。因为在整个身体里面，你要死（21：28），可能是良性的。

李晓虹：前列腺癌，男性的前列腺癌。

施琪嘉：郑医生你有没有这种例子呢，刚才提到中末期乳腺癌，你刚才提到初期诊断以后，中末期来的呢？

郑皓鹏：有，我记得最清楚的就是一个50多岁的一个女的，她当时来就是中末期，当时也放化疗好几次？

李晓虹：我想问一下她是哪个地方出现转移的？

郑皓鹏：具体我不清楚，她给我看病例，她当时来的时候是她爱人来找我，她现在跟医生商量还瞒着她。现在做完手术才没多久，医生跟她爱人说你这个已经到了晚期了，现在你找一下心理医生。因为现在情绪不稳定，做完放化疗之后，身体反应比较强烈。所以他想在心理调整一下，我跟他谈，谈的过程当中也说了很多。但是他给我的印象就是第三次、第四次就告诉我说，郑医生我知道我得什么病，我心里很清楚，但是我也觉得这段时间我爱人对我特别的好。

施琪嘉：但是他家人没有告诉他。

郑皓鹏：他家人没告诉他。

施琪嘉：郑医生我们以前当医生的时候，家人不敢告诉当事人，然后要求医生和护士也不告诉当事人。我们现在对临床的病理要求，要做双份病理，给病人看是一份，我们自己写是另外一份。肿瘤医生也不敢告诉病人，我在国外当医生的时候，医生是要告诉病人，而且要求家属在场。当然可以预料到这个病人的反映。但是当我们国内的医生护士和家属一起来瞒着。